神経ブロック治療

神経ブロックとは、注射と針を用いて痛みの部位やその原因となっている神経や関節に直接局所麻酔薬を投与する方法です。局所麻酔薬は手術でも使われますが、ある程度の時間が経てば効果が切れる薬です。痛みの症状によっては少量のステロイドやアルコールを使用することもありますが、長期に継続して投与するわけではないので、全身への影響はほとんどありません。

神経ブロックは初期には盲目的におこなわれていましたが、現在は優れた医療機器を用いる方法に進化しています。当クリニックでは、大学病院レベルの高解像度の超音波診断装置と、整形外科手術でも使用するX線透視装置をブロックの種類に応じて使い分け、合併症と苦痛を減らすためにできるだけ細い針での治療を行います。X線の照射時間は数秒ですので飛行機に乗った時に浴びる放射線量よりも少なく健康への影響はほとんどありません。

痛みの部位と主な神経ブロック

【頭部・顔面】

星状神経節ブロック、三叉神経ブロック、後頭神経ブロック

【肩】

星状神経節ブロック、肩甲上神経ブロック、肩峰下滑液包ブロック、肩関節ブロック、頚椎椎間関節ブロック

【腕】

星状神経節ブロック、頚部硬膜外ブロック、頚椎神経根ブロック、腕神経叢ブロック

【体幹部】

胸部硬膜外ブロック、胸椎神経根ブロック、胸椎椎間関節ブロック、胸部傍脊椎ブロック

【腰下肢】

腰部硬膜外ブロック、腰部神経根ブロック、腰椎椎間関節ブロック、後肢内側枝ブロック、腰神経叢ブロック、
仙腸関節ブロック、梨状筋ブロック、坐骨神経ブロック、股関節ブロック、膝関節ブロック

【その他】

内臓神経ブロック、不対神経節ブロック、腰部交感神経節ブロック、トリガーポイント注射

高周波熱凝固法・パルス高周波法

当院では通常の神経ブロックに加え、リージョンジェネレーター(トップ TLG-20)を使用した高周波熱凝固法・パルス高周波法を導入しています。針の先端の温度を変化させることができる特殊な神経ブロック針を用いて行います。薬剤のみの神経ブロックに比べ効果が長期間持続することがこれらの方法の利点です。高周波熱凝固法にするのか、パルス熱凝固法にするのかは施行する神経の部位によって変わります。

硬膜外腔癒着剥離術
(Raczカテーテル)

硬膜外腔癒着剥離術とは、Raczカテーテル（スプリングガイドカテーテル）という特殊なカテーテルと数種類の薬液を用いて、神経と周囲組織がくっついているのを剥がしながら、障害を受けた神経根部を治療する手技です。1989年米国のRacz医師らが開始し、欧米およびアジアの30数カ国で約200万症例施行され、実績のある治療となっています。

①硬膜外癒着・硬膜外瘢痕組織（こうまくがいはんこんそしき）について

• どうしておこるのか？

  脊椎の手術、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症などによって脊髄神経のまわりで起こる炎症反応が原因となります。

  
  
• どうして腰下肢痛の症状がでるのか？

  硬膜外癒着は神経の自由な動きを妨げ、神経への血流の障害にもなります。本来脊髄から枝分かれして首〜手、腰∼足に分布する脊髄神経の根部は脊柱管（脊髄および脊髄から枝分かれした神経の根部が収められている背骨の中）〜椎間孔（脊柱管から神経根が出てくる隙間）にあって、自由に動ける状態にあります。癒着・瘢痕組織は、神経根を脊柱管の中で一定の位置に固定して自由な動きをなくしてしまうため、神経根は体の動きにより、引っ張られたり圧迫されたりする刺激に敏感となります。また脊髄および脊髄神経は脊柱管の硬膜外において、血管に囲まれ酸素と栄養をもらっています。このため癒着・瘢痕組織がこのスペース を通る神経と脊髄への血液供給も妨げ、神経周囲および神経そのものに浮腫（むくみ）・炎症状態を引き起こします。こうして体の動きについていけない炎症を起こした神経自体から、治療困難な痛みが誘発されます。

  
  
• 通常の神経ブロックだけではだめなのか？

  癒着が強い状態では、注入された治療薬は直接的に神経へ届きにくく、その効果は十分発揮されないか無効となってしまう可能性があります。

  
  
• 硬膜外癒着の診断は？

  脊髄および神経根部を検索する上で有用なMRI検査でもその診断は困難です。硬膜外造影を追加することによって、患部の造影状況により診断します。

  
  

②Raczカテーテルによる硬膜外神経形成術のしくみ

脊柱管の硬膜外ブロックで薬を入れる部分から病変部の神経根付近に挿入されたカテーテルから生理食塩水をいれながら癒着を物理的にはがしていきます（1部分あたり、頸部で1cc、腰部で2cc）。これにより神経根部周囲から炎症による瘢痕組織を分解し取り除いたり、線維化を柔らかくしたりして、神経の自由な動きを取り戻すとともに、周囲からの血流を回復させます。さらに神経根部周辺が掃除されるため、その後に注入する局所麻酔薬や炎症の治療に使用するステロイド薬の拡散と神経への浸透性を高めます。

③適応となる疾患について

• 脊柱管狭窄、椎間板ヘルニア

  ○脊椎手術後に残った神経症状（FBSS） ○脊柱管狭窄症 ○椎間板ヘルニア ○黄色靭帯肥厚や肥厚した椎間関節による痛み ○その他の原因による神経根部の障害による重度の慢性痛

④利点

• カテーテル先端はスプリング状のステンレスで柔らかく、硬膜、神経根、椎間板に傷を作りにくい形状となっています。
• 局所麻酔で行え、治療にかかる時間は30分〜1時間程度で、1-2時間ほどベッドで安静にしていただいた後、歩行、帰宅可能です。治療中の痛みが強い場合は静脈麻酔薬の投与が可能です。
• 治療後翌日からデスクワークのような軽作業をはじめられます。治療後、特別なプログラムの運動療法を自宅で行なっていただきながら、1-3週目より徐々に一般のスポーツやフィットネスをはじめていただくことができます。

⑤治療の流れ

1. Raczカテーテルを仙骨（お尻の骨）にあるいずれかの孔から硬膜外腔へ挿入します。背側ではなく、腹側の癒着剥離が可能なのが通常の神経ブロックと大きく異なる点です。
   
   
2. 痛みの原因となっている神経根周囲の癒着部分にカテーテルを進めていきます。（可能な限り腹側に進めますが、その際に痛みが出る可能性があります。必要に応じて鎮痛剤を用います。）
   
   
3. カテーテルによる物理的な剥離と生理食塩水による洗浄を行います。最後に局所麻酔薬とステロイドを注入し痛みを緩和していきます。
   
   

⑥合併症

比較的低侵襲な治療ですが、以下が起こりうる可能性は完全には否定できません。

• 血管内注入
• カテーテルの硬膜、くも膜穿刺
• 神経損傷
• 術後疼痛
• 硬膜外血腫

万が一合併症が生じた場合には一時的に入院が必要になることがあります。（提携先の森山病院など）

ラジオ波椎間板ヘルニア凝縮術
(DISC-FX/ DART)

経皮的な椎間板ヘルニア治療法には従来からレーザー椎間板減圧術(PLDD法)がありました。本法はさらに中等度までのヘルニアが治療の適応となり、椎間板性の頸部痛・腰痛に特に有効な、皮膚を切らずにおこなえる治療です。小鉗子で機械的に少量の髄核を摘出し、さらにラジオ波で蒸散させ、線維輪損傷部を凝縮し、以後のヘルニア進行をくい止めます。軽度〜中等度ヘルニアに有効な日帰り手術です。エリクエンス社のサージマックスという機器を用いて行います。

①椎間板ヘルニアとは

いわゆる背骨といわれる部分は椎骨（ついこつ）とその間の椎間板によって作られています。椎間板の中央にはゼラチン状の髄核（ずいかく）があり、それをコラーゲンを豊富に含んだ線維輪（せんいりん）が取り囲んでいます。椎間板ヘルニアとは、線維輪に亀裂（きれつ）が生じ、髄核が外に飛び出すことで、後ろにある脊髄神経を圧迫し、痛みや痺れなどの症状が現れる病気です。靭帯を破って飛び出していないタイプがこの治療の適応となります。事前に椎間板造影検査をする事で確認できます。

②椎間板ヘルニアの原因は

椎間板ヘルニアの原因は単独の原因ではなく、遺伝的要因、加齢、日常生活の負担による椎間板の老化などが複合的に作用し生じると考えられます。繊維輪に負担がかかる事で亀裂が生じるとそこから髄核が漏れ出し、水分が無くなると薄く潰れた状態になります。激しいスポーツや重労働で同じ体勢を取り続ける等の習慣は椎間板を痛める原因になります。また、喫煙もヘルニアの原因の1つであるといわれています。MRI撮影によって本来白く写る椎間板が黒く薄く写ることで、潰れた状態が確認できます。

③症状について

腰のヘルニアは腰椎椎間板ヘルニアといい、主にお尻や足の痛み・しびれ・力が入りにくいというような症状が出ます。このような症状を坐骨神経痛と呼びます。急性型と慢性型があり、急性型は重たい荷物を持ち上げたときや、くしゃみをしたときなどに起こります。首の頚椎椎間板ヘルニアは頚ー肩―腕―手にかけて痺れや痛みを引き起こします。急性型の場合、1週間～1ヵ月程で次第に症状は軽くなっていきます。しかし急性型を何度も繰り返し、椎間板が損傷すると状態を維持できず、さらに椎間板から髄核が押し出されて、神経を圧迫してしまい慢性的に痛みを感じるようになります。痛みの大きさは無症状の方から激痛のする方までさまざまで、酷い場合には寝られないほどの痛みが出ます。また、まれに麻痺や排尿・排便障害の症状を発症する場合もあります。これらの症状は、脊柱管狭窄症でも共通するので、どちらの病気であるか確実に判断できないケースもあります。

④手術適応について

腰椎椎間板ヘルニアの絶対的手術適応は急性の重篤な膀胱直腸障害や重度の神経根の脱落症状（足や手の脱力・麻痺）を呈した症例になります。発症当初に著しい疼痛が認められても，保存的治療だけで支障なく生活できるようになることも多いので、初期治療の基本は保存的治療（神経ブロック、薬物）ということになります。手術を検討する多くの症例は中等度の神経脱落症状、重篤ではないが疼痛や神経緊張徴候（しびれ、重だるさ）が長期に持続し保存的治療の効果が不十分な症例や長期的な障害を残す可能性がある症例、あるいは早期の疼痛緩和と復職の希望が強い症例です。6ヶ月以上症状が持続した場合は手術療法でも症状が残存しやすいので、それより前に手術療法を選択ことが理想です

⑤治療の流れ

1. 椎間板造影の時と同じように椎間板穿刺をし局所麻酔をおこないます。頚椎では前方、腰椎では後方からヘルニアによって神経が圧迫されている部位にアプローチします。
   
   
2. 直径約2mmのニードルを椎間板に留置します。
   
   
   
   
3. グラスパー鉗子で髄核を一部取り出します。
   
   
   
   
4. 留置針にデバイスを挿入し、ラジオ波による焼灼を6方向（DISC―FX）、または3方向（DART）に6秒ずつ熱焼灼（アブレーション）をおこないます。この際神経に近いとその部位に広がるような痛みが生じるので教えてください。
   
   
   

   DISC―FXでは上図のように先端操作ができるので腰椎背側のヘルニアに治療が可能です。DARTはより細い分先端は動きません。

   
   
   
5. 繊維輪の亀裂部にたいして、3-6方向に5秒ずつ熱凝固（コアグレーション）を行います。

⑤合併症

比較的低侵襲な治療ですが、以下が起こりうる可能性は完全には否定できません。治療効果が十分発揮されるまで目安として4-8週かかります。

• 神経損傷
• 術後穿刺部の疼痛
• 出血（術後血腫が神経をさらに圧迫する）
• 感染
• 腰痛、頚部痛の一時的な悪化

万が一合併症が生じた場合には一時的に入院が必要になることがあります。（提携先の森山病院など）

脊髄刺激療法

①脊髄刺激療法/Spinal Cord Stimulation (SCS)とは

• 脊髄に感じない程度の微弱な電流を流すことで、神経が障害されて生じる痛み、血流が悪くなって生じる痛みを緩和するための手術療法です。
• 脊椎の手術をしたのに再発した痛みや、神経ブロックの効果が短い、耐えられない痛みをコントロールし、生活の質を上げることを目標とする治療です。
• 世界で35万人以上、日本国内では6000人以上がSCSによる治療をうけています。

②なぜ痛みに効くのか

• 痛み刺激は大脳に届くまでの間に脊髄の後ろ側を通過します。ここに電気刺激を与えると、痛みの伝達を抑制する物質が増加・活性化し、神経の興奮を抑えるように作用する事で痛みが和らぎます。
• 電気刺激によって神経の末端では血管拡張物質が増加します。その結果交感神経系が抑制される事で痛みが和らぎます。

③対象となる疾患

（1）脊椎・脊髄疾患による腰下肢痛

• 腰部脊柱管狭窄症
• 脊椎手術後に再発した痛み
• 腰椎多数回手術
• 癒着性くも膜炎

（2）脊椎・脊髄疾患による頚部・肩・上肢の痛み

• 頚部脊柱管狭窄症
• 頚部手術後に再発した痛み

（3）末梢血管障害（PAD）による痛み

• 閉塞性動脈硬化症（ASO）
• バージャー病
• レイノー病、レイノー症候群

（4）その他の疾患

• 反射性交感神経性ジストロフィー（RSD）
• カウザルギー
• 断端痛、幻視痛
• 帯状疱疹後神経痛
• 脳卒中後の肩手症候群
• 多発性硬化症

④具体的には何をするのか

• 全身麻酔下にうつ伏せになります。
• 背中の真ん中に2-3cmの傷をつくり、脊髄刺激のための細いリードを1-2本、脊髄の外側にある硬膜外腔というところに留置します。

  

• リードの端をジェネレーター（ペースメーカーのような刺激装置）につなげます。
• お尻の上のところに5cmほどの傷をつくり、ジェネレーターを脂肪の中に設置します。
• 効果を確認するために、まずリードの挿入だけをすることが可能です。
• 1週間程度入院していただき、機械の操作法に慣れていただきます。
• ジェネレーターは充電式と非充電式が選べます。
• おしりに埋め込んだジェネレーターの上にコントローラーを置く事で、患者さん自身で刺激の調整が可能になります。

  

  
  

  

⑤注意事項

（1）併用できない医療機器・治療

• MRI （機器の種類によっては可能）
• ジアテルミ

（2）注意が必要な医療機器・治療

• 放射線治療
• 体外式除細動器
• 砕石術
• 電気焼灼（単極焼灼器は使用しない）
• 高出力超音波検査

（3）日常生活

• 日常生活に支障をきたす可能性は低いです。
• 思い物を持ち上げたり、激しい運動でリード位置がずれると適切な刺激が得られないために効果がなくなり、再手術が必要となる恐れがあります。
• 非常強い磁気を発生する家電製品で電源が切り替わる可能性があります。
• 防犯ゲート・金属探知機・電気自動車の充電で影響を受ける可能性があります。空港のゲートなどでは患者手帳を提示し、手によるセキュリティチェックを要求してください。特にジェネレーター部位は注意が必要です。

⑥費用について

70歳以上現役並みの所得者 （1）区分Ⅰ（月収28万以上、課税所得145万円以上）80100円＋（医療費―267000）×1%（多数該当時：44400円）
（2）区分Ⅱ（月収53万以上、課税所得380万円以上）167400円＋（医療費―558000）×1%（多数該当時：93000円）
（3）区分Ⅲ（月収83万以上、課税所得690万円以上）252600円＋（医療費―842000）×1%（多数該当時：140100円）

薬物療法

鎮痛薬には多くの種類がありますが、ジリジリ、ピリピリ痺れるような慢性的な痛みに対しては一般的な鎮痛薬であるロキソニンやボルタレンなどは効果が得られづらく、胃粘膜や腎機能への副作用が出る場合もあります。このような痛みに対しては鎮痛補助薬と呼ばれる抗けいれん薬、抗うつ薬などが有効ですが、眠気やふらつきが生じることがあります。患者さんによっては副作用の少ない漢方薬を処方することもあります。

ボトックス注射

顔面けいれんや目の周辺がぴくつく眼瞼けいれん、首がゆれてしまう痙性斜頚、重度な腋の多汗症の治療に使用します。一部保険外診療となりますのでご相談ください。

多汗症治療

多汗症治療は主な発汗部位に応じて、治療法が異なります。顔面・頭部では薬物療法や星状神経節ブロック、腋窩多汗症ではエクロックゲルという塗り薬、手掌多汗症ではイオントフォレーゼという微弱な電流を流す治療が可能です。特にイオントフォレーゼはガイドライン上でもその有効性が示されており、当院では厚生労働省承認機であるイオントフォレーシス（東京医研 IP30Plus）を用いて施行しております。微弱な電流を流すことで水を電気分解し、生じた水素イオンが汗を作る汗腺細胞をブロックすることで発汗を抑制する機序です。繰り返しての通院は必要ですが保険適応の治療となっております。